Załącznik nr 3 do SIWZ do  GKO.271.1.2018
………………………………………………
 (pieczątka wykonawcy)

O Ś W I A D C Z E N I E
składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych  Pzp (t.j. Dz. U. z 2017 r. poz. 1579 ze zm.)
dotyczące przesłanek wykluczenia z postępowania pn. „Zakup usług remontowo-sprzętowych w ramach konserwacji dróg gruntowych na terenie gminy Olecko w 2018 r.”

Oświadczenie dotyczące wykonawcy:
1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 pkt
12-23 ustawy Pzp.
2. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt
1 ustawy Pzp.
…………………………..., data………………….. ……………………..……………………………
 miejscowość pieczęć podpis (-y) osoby (osób) uprawnionej (-ych)
 do reprezentowania wykonawcy

* Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na
podstawie art………………ustawy Pzp (podać podstawę wykluczenia mającą zastosowanie spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy Pzp).
Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8
ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………..., data………………….. ……………………..……………………………
 miejscowość pieczęć podpis (-y) osoby (osób) uprawnionej (-ych)
 do reprezentowania wykonawcy

* wypełnić jeżeli dotyczy

3. Oświadczenie dotyczące podmiotu, na którego zasoby powołuje się wykonawca:
- Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/ów, na którego/ych zasoby
powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: (podać pełną nazwę/firmę, adres, NIP/PESEL,
KRS/CEiDG)
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………… nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.
…………………………..., data………………….. ……………………..……………………………
 miejscowość pieczęć podpis (-y) osoby (osób) uprawnionej (-ych)
 do reprezentowania wykonawcy
* wypełnić jeżeli dotyczy
4. Oświadczenie dotyczące podwykonawcy niebędącego podmiotem, na którego zasoby powołuje się wykonawca:
Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/ów, będącego/ych podwykonawcą/ami: (podać pełną nazwę/firmę, adres, NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
któremu/ym powierzam wykonanie następującej części
zamówienia…………………………………………….nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.
…………………………..., data………………….. ……………………..……………………………
 miejscowość pieczęć podpis (-y) osoby (osób) uprawnionej (-ych)
 do reprezentowania wykonawcy
* wypełnić jeżeli dotyczy
5. Oświadczenie dotyczące podanych informacji:
- Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższym oświadczeniu są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.
…………………………..., data………………….. ……………………..……………………………
 miejscowość pieczęć podpis (-y) osoby (osób) uprawnionej (-ych)
 do reprezentowania wykonawcy